Privé Totaal Pakket

Basisgegevens

Postcode

Nr.

Toev.

Straat

Plaats

Bestaande relaties op dit adres

	Naam	Adres	Offertedatum	Status

Gezinssamenstelling

Alleenstaand

Alleenstaand met kind(eren)

Gezin met kind(eren)

Gezin zonder kind(eren)

Soort woning

Huurwoning

Koopwoning

Wilt u ook een auto meeverzekeren?

Ja

Nee

Autogegevens

Kenteken

Geboortedatum regelmatige bestuurder

Aantal schadevrije jaren

Aantal kilometers per jaar

Tot 5.000

Tot 20.000

Tot 40.000

40.000+

Eerste eigenaar

Ja

Nee

Wilt u ook een 2^e gezinsauto meeverzekeren?

Ja

Nee

Autogegevens

Kenteken

Geboortedatum regelmatige bestuurder

Aantal schadevrije jaren

Aantal kilometers per jaar

Tot 5.000

Tot 20.000

Tot 40.000

40.000+

Eerste eigenaar

Ja

Nee